การจี้กล้ามเนื้อเรียบเพื่อรักษาหืดขั้นรุนแรง (Bronchial thermoplasty)

การจี้หลอดลมด้วยความร้อน (Bronchial thermoplasty) เป็นแนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงโดยใช้ radiofrequency

ทำให้เกิดความร้อนอุณหภูมิ 65 องศาเซลเซียส เพื่อทำลายกล้ามเนื้อเรียบของหลอดลม ด้วย AlairTM Bronchial Thermoplasty System (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) หวังผลให้มีการกำเริบของโรคหืดลดลง หลักฐานการศึกษาที่แสดงถึงประสิทธิภาพของ Bronchial thermoplasty ประกอบด้วย การศึกษาที่แสดงถึงการลดลงของกล้ามเนื้อเรียบจากผลทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อทางเดินหลอดลมของผู้ที่ได้รับการรักษาด้วย Bronchial thermoplasty และการศึกษา AIR-2 (Asthma Intervention Research 2 Trial) ซึ่งเป็นการศึกษา randomised sham-controlled trial ที่แสดงถึงประสิทธิภาพของการลดการกำเริบของโรคหืดรุนแรง ลดอัตราการเข้ารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินด้วยภาวะหืดกำเริบ เพิ่มระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยโรคหืด หลังการรักษาด้วยวิธี Bronchial thermoplasty นอกจากนั้นหลักฐานด้านความปลอดภัยของการรักษาด้วย Bronchial thermoplasty ที่ติดตามผู้เข้าร่วมการศึกษายาวนานถึง 5 ปี จากข้อมูลการศึกษา AIR (Asthma Intervention Research trial) ซึ่งไม่พบภาวะแทรกซ้อนในทางคลินิกที่แตกต่างจากกลุ่มควบคุม

AlairTM Bronchial Thermoplasty System ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกา (US food and drug administration) ให้ใช้เป็นหนึ่งในแนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหืดรุนแรง ในช่วงเดือนเมษายน พ.ศ. 2553 การศึกษา PAS-2 (Post-FDA Approval Clinical Trial Evaluating Bronchial Thermoplasty in Severe Persistent Asthma) เพื่อศึกษาความปลอดภัยและประสิทธิภาพของ Bronchial thermoplasty ในระยะยาว จำนวนผู้เข้าร่วมการศึกษาทั้งหมด 284 ราย ซึ่งได้รับการรักษาด้วย Bronchial thermoplasty อย่างน้อย 1 ครั้ง ทั้งหมด 279 ราย โดยการศึกษาติดตามเป็นระยะเวลานาน 5 ปี ซึ่งคาดว่าจะสิ้นสุดการศึกษาในปี พ.ศ. 2563

การวิเคราะห์ผลการศึกษาก่อนสิ้นสุดตามแผน (Interim analysis) ที่ 3 ปีหลังการรักษาด้วย Brochial thermoplasty พบว่า สัดส่วนของผู้เข้าการศึกษาที่เกิดการกำเริบรุนแรงของโรคหืด (severe exacerbration) หลังได้รับการรักษาด้วย Bronchial thermoplasty (ร้อยละ 39.9) ลดลงร้อยละ 44.6 เมื่อเปรียบเทียบกับก่อนรักษา (ร้อยละ 74.2) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p 0.0001) และลดจำนวนผู้เข้าการศึกษาที่เข้าห้องฉุกเฉินด้วยอาการทางระบบหายใจจากร้อยละ 27.4 เหลือ ร้อยละ 10.7 (ลดลงร้อยละ 55, p 0.0005) รวมทั้งมีแนวโน้มที่จำนวนผู้เข้าการศึกษาต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยภาวะหืดกำเริบจากร้อยละ 15.3 เหลือร้อยละ 7.1 (ลดลงร้อยละ 40, p 0.055) ส่วนผู้เข้าร่วมการศึกษาที่ต้องได้รับยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทานอย่างต่อเนื่องลดลงจากร้อยละ 18.9 เหลือ 10.2 (p 0.0004) ซึ่งหมายถึงผู้เข้าร่วมการศึกษาจำนวนหนึ่งสามารถหยุดยาเสตียรอยด์ชนิดรับประทานได้ ผลของการรักษาด้วย Bronchial thermoplasty พบว่าไม่มีผลการเปลี่ยนแปลงสมรรถภาพปอดที่วัดด้วยสไปโรเมตรีย์ ส่วนความปลอดภัยนั้นพบว่ามีความปลอดภัย ไม่พบภาวะแทรกซ้อนจากการศึกษาก่อนหน้า

กล่าวโดยสรุป ผลของประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาด้วย Bronchial thermoplasty จากการศึกษา PAS 2 เป็นไปในแนวทางเดียวกับผลจากการศึกษา AIR และ AIR-2 ทั้งในแง่ของอาการของโรคหืด อาการกำเริบ และสมรรถภาพปอด และความปลอดภัยจากการรักษาด้วย Bronchial thermoplasty โดยจุดเด่นของการศึกษา PAS-2 ได้แก่ ระยะเวลาในการติดตามผู้เข้าร่วมการศึกษายาวนานถึง 3 ปี ซึ่งแสดงถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัยที่ต่อเนื่องยาวนาน ในส่วนของลักษณะผู้เข้าร่วมการศึกษาเมื่อเปรียบเทียบกับการศึกษา AIR-2 พบว่า มีความรุนแรงของโรคหืดมากกว่า และไม่จำเป็นต้องผ่านการทดสอบด้วยสาร methacholine ก่อนเข้าร่วมการศึกษา รวมทั้งลักษณะการศึกษาที่เป็นแบบ prospective non-randomized study ซึ่งทำให้การศึกษา PAS-2 มีลักษณะที่เป็น real-world มากขึ้น ซึ่งทำให้แพทย์มีความมั่นใจมนการรักษาด้วยวิธีนี้มากขึ้น จากหลักฐานและผลการศึกษา

อย่างไรก็ตาม ประสิทธิภาพของการรักษาด้วย Bronchial thermoplasty ในผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงมีหลักฐานว่าสามารถลดปริมาณมวลกล้ามเนื้อเรียบของหลอดลมได้จริง แต่ผลการศึกษากลับไม่พบความเปลี่ยนแปลงของสมรรถภาพปอดที่วัดด้วยสไปโรเมตรีย์ ซึ่งอาจมีกลไกอื่นๆที่เกี่ยวข้องกับประสิทธิภาพในการลดการเกิดการกำเริบรุนแรงของโรคหืดมากกว่าการเปลี่ยนแปลงของมวลกล้ามเนื้อเพียงอย่างเดียว การศึกษาถึงกลไกที่มีผลต่อการกำเริบของหืดมีจำกัด ซึ่งยังคงต้องการการศึกษาในเชิงลึกต่อไป รวมทั้งผลการศึกษาในอนาคตที่สามารถติดตามผู้เข้าร่วมการศึกษาที่ได้รับการรักษาด้วย Bronchial thermopalsty นานมากกว่า 3 ปี

เรียบเรียงจาก Long-term outcomes of bronchial thermoplasty in subjects with severe asthma: a comparison of 3-year follow-up results from two prospective multicentre studies. จาก Eur Respir J. 2017 Aug 31;50(2)

นพ นพพล ลีลายุวัฒนกุล

นพ ธิติวัฒน์ ศรีประสาธน์ 

หน่วยโรคระบบการหายใจและภาวะวิกฤต

ฝ่ายอายุรศาสาตร์ โรงพยบาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย

และคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย