Immunotherapy in AR and Asthma: Who is the candidate?
นายแพทย์จิรวัฒน์ เชี่ยวเฉลิมศรี
อายุรแพทย์โรคภูมิแพ้ และภูมิคุ้มกันทางคลินิก

การรักษาด้วยวิธี #วัคซีนภูมิแพ้ (Immunotherapy) ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (Allergic Rhinitis) และโรคหืด (Asthma) แพ้ เป็นวิธีการรักษาที่มีมานานกว่า 110 ปี ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1910 และเป็นการรักษาเดียวที่ที่เปลี่ยนแปลงการดำเนินโรค

เนื่องจากเป็นการรักษาที่ต้นเหตุของโรคที่ผู้ป่วยแพ้สารก่อภูมิแพ้ที่ทำให้เกิดโรคดังกล่าว โดยนิยามล่าสุดที่สมาคมโรคภูมิแพ้ยุโรปได้ให้ไว้คือ “การที่ให้สารก่อภูมิแพ้ที่ผู้ป่วยแพ้ซ้ำๆ ในช่วงระยะความห่างที่เหมาะสม ที่ส่งผลให้มีการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันเพื่อลดอาการ ลดการใช้ยาและป้องกันการเกิดการแพ้ชนิดใหม่ๆ ในผู้ป่วย #ภูมิแพ้โพรงจมูก และ #โรคหืด”

กลไกที่อธิบายการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อการรักษามีดังนี้ (1,2)
1). ส่งผลต่อเซลล์ mast cell และ Basophil ในการลดการหลั่งสารแพ้
2). ลดการทำงานของ FcεRI ในการกระตุ้นการหลั่งสารแพ้
3). เพิ่มการสร้างของ Regulatory T cell , Regulatory B cell ในการหลั่งสาร Interleukin-10, TGF-beta ในการไปลดการทำงานของ T helper 2 , dendritic cell รวมถึงกระตุ้นให้มีการสร้าง Specific IgG4 และลดการสร้าง specific IgE
4). ปัจจุบันยังพบว่านอกจากมีการสร้าง Regulatory T และ B cell ยังมีการสร้าง Regulatory dendritic cell, NK cell, Innate lymphoid cell ในการไปลดการทำงานกลุ่มการอักเสบชนิดที่ 2 ( type 2)

ปัจจุบันวิธีการรักษานี้ไม่ใช่มีเฉพาะแบบฉีดเข้าใต้ผิวหนัง แต่ยังมีวิธีอื่นๆ อีกมากมาย เช่น วิธีการอมใต้ลิ้น วิธีการฉีดเข้าต่อมน้ำเหลืองโดยตรง วิธีแปะใต้ชั้นผิวหนัง หรือทางการพ่นเข้าโพรงจมูก แต่ที่มีหลักฐานทางการแพทย์ชัดเจน และระบุในแนวเวชปฏิบัติต่างๆ ในผู้ป่วยภูมิแพ้โพรงจมูกอักเสบและโรคหอบหืดในปัจจุบันมีวิธีฉีดเข้าใต้ผิวหนัง และวิธีอมใต้ลิ้น (2)

ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ตามแนวเวชปฏิบัติสำหรับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. 2565) (3) แนะนำในผู้ป่วยที่อาการไม่ดีขึ้นหลังจาก
1). ให้การรักษาด้วยยาพ่นจมูกเสตียรอยด์และยาต้านฮิสทามีน หรือปรับยาพ่นจมูกเสตียรอยด์เป็น 2 เท่า ร่วมกับการรักษาเพิ่มเติม(add on therapy) เช่น ยาต้านฮิสทามีนชนิดรับประทานรุ่นที่ 2 ยา Ipratropium bromide พ่นจมูก
2). ร่วมกับการทบทวนการวินิจฉัย การรักษาโรคร่วมและภาวะแทรกซ้อนรวมถึงเทคนิคการล้างจมูกหรือการใช้ยาพ่นจมูก

ส่วนแนวเวชปฏิบัติโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้นานาชาติ Next-generation ARIA guideline 20204 แนะนำในผู้ป่วยที่ใช้ยาพ่นจมูกชนิดเสตียรอยด์ หรือยาพ่นจมูกเสตียรอยด์และยาต้านฮิสทามีน แล้วยังไม่ดีขึ้น โดยทั้งนี้ผู้ป่วยจะต้องได้รับการตรวจการแพ้ด้วยวิธีการตรวจการแพ้ทางผิวหนัง (Skin prick test) หรือส่งเลือด specific IgE ก่อนในการวินิจฉัยโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ และแพ้สารแพ้ชนิดใด เช่น ไรฝุ่น ขน/รังแคแมว ละอองแมลงสาบ

ส่วนการรักษา Immunotherapy ในผู้ป่วยโรคหืด ปัจจุบันมีแนวเวชปฏิบัติระดับโลก และระดับประเทศต่างๆมากมาย ที่ได้บรรจุการรักษาชนิดนี้เข้าไป เช่น GINA guideline (5), EAACI guideline (6) รวมถึงแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืดในประเทศไทย สำหรับผู้ใหญ่ 2565 (7) แนะนำใน
1). ผู้ป่วยโรคหืดชนิด Allergic Asthma
2). ผู้ป่วยที่คุมอาการของโรคได้ โดย FEV1 ควรมีค่าร้อยละ 70 ขึ้นไปก่อนรักษา ไม่แนะนำในการทำช่วงโรคกำเริบหรือยังคุมอาการไม่ได้
ทั้งนี้ควรใช้ยาสูดพ่นตามแนวเวชปฏิบัติโรคหืดและหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ร่วมไปด้วยเสมอ

Reference

1. Globinska A, Boonpiyathad T, Satitsuksanoa P, Kleuskens M, van de Veen W, So- kolowska M, et al. Mechanisms of allergen-specific immunotherapy: diverse mechanisms of immune tolerance to allergens. Ann Allergy Asthma Immunol 2018;121:306-12
2. T. Boonpiyathad, M. Lao-Araya, C. Chiewchalermsri, et al. Allergic Rhinitis:
   What Do We Know About Allergen-Specific Immunotherapy?. Frontiers in Allergy. 28 Oct 2021
3. สมาคมแพทย์โรคจมูก (ไทย). แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ในคนไทย (ฉบับปรับปรุง พ.ศ.2565) . rcotJ [Internet]. 2022 Sep. 15 [cited 2024 Oct. 6];23(1). Available from: https://he02.tci-thaijo.org/ind…/rcotJ/article/view/258260
4. Bousquet J, Schünemann HJ, Zuberbier T, et al. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma Working Group. Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence. J Allergy Clin Immunol. 2020 Jan;145(1):70-80.e3. doi: 10.1016/j.jaci.2019.06.049. Epub 2019 Oct 15. Erratum in: J Allergy Clin Immunol. 2022 Jun;149(6):2180. doi: 10.1016/j.jaci.2022.04.016. PMID: 31627910
5. Asthma GIf. Global Strategy for Management and Prevention. Global Initiative for Asthma; 2024
6. Roberts G, Pfaar O, Akdis CA, et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivitis. Allergy. 2018 Apr;73(4):765-798. doi: 10.1111/all.13317. Epub 2017 Oct 30
7. Kawamatawong T, Sangasapaviriya A, Saiphoklang N, Oer-Areemitr N, Sriprasart T, Kamalaporn H, Amnuaypattanapon K, Rerkpattanapipat T, Chirakalwasan N, Kulpraneet M, Wongsa C, Chantaphakul H, Silairatana S, Poachanukoon O. Guidelines for the management of asthma in adults: Evidence and recommendations. Asian Pac J Allergy Immunol. 2022 Mar;40(1):1-21