การรักษาโรคหืดโดยไม่ใช้ยา

โดย อ.นพ.สันติ สิลัยรัตน์
อายุรแพทย์โรคทางเดินหายใจ และเวชบำบัดวิกฤติทางเดินหายใจ
คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล

โภชนาการกับโรคหืด

ปัจจุบันเป็นที่ทราบชัดเจนแล้วว่าอาหารและโภชนาการมีบทบาทอย่างมากทั้งในแง่การเป็นปัจจัยของการเกิดและการดำเนินโรคของโรคหืด และสร้างผลกระทบที่สำคัญได้นับตั้งแต่แรกคลอดไปจนถึงเมื่อเติบโตเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ โดยแบ่งออกได้เป็น 3 ลักษณะได้แก่

1. กระบวนการพัฒนาระบบภูมิคุ้มกันในเนื้อเยื่อทางเดินหายใจในเด็กแรกเกิด การเจริญพัฒนาของระบบภูมิคุ้มกันในทารกซึ่งเริ่มต้นขึ้นตั้งแต่ภายในไม่กี่สัปดาห์หลังคลอดและมากขึ้นเรื่อย ๆ ไปจนถึงช่วง 1-2 ปีัแรกของชีวิต จำเป็นต้องอาศัยปัจจัยที่สำคัญคือ ปริมาณสารอาหารที่จำเป็นและเพียงพอต่อการเจริญเติบโตของเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งสารอาหารที่สำคัญได้แก่ กลูตามีน (glutamine) วิตามิน เอ วิตามิน ดี กรดไขมันจำเป็น (essential fatty acids) ได้แก่ linoleic acid และ alpha-linolenic acid ร่วมกับปัจจัยต่าง ๆ ที่มีผลต่อปริมาณและความหลากหลายของจุลินทรีย์ชนิดต่าง ๆ ตั้งแต่ในระยะคลอดจนถึงหลังคลอดจนถึงช่วงที่ระบบภูมิคุ้มกันได้รับการพัฒนาเต็มที่ ซึ่งการได้รับนมจากมารดาต่อเนื่องกันตั้งแต่แรกคลอดไปจนถึงช่วงที่มีการพัฒนาระบบภูมิคุ้มกันของทารกถึงระดับสูงสุดนั้น นอกจากจะทำให้ทารกได้รับสารอาหารชนิดต่าง ๆ ที่จำเป็นต่อกระบวนการพัฒนาระบบภูมิคุ้มกันของทารกที่ครบถ้วนแล้ว ยังมีส่วนช่วยในการคัดเลือกและจำกัดชนิดและปริมาณของจุลินทรีย์ชนิดต่าง ๆ ที่จะเข้าไปอยู่อาศัยและเพิ่มจำนวนขึ้นบนเยื่อบุทางเดินอาหารและทางเดินหายใจของทารกอีกด้วย เนื่องจากในน้ำนมมีสารอิมมูโนโกลบุลิน เอ และ จี (immunoglobulin A and G) ที่สามารถจับและทำลายจุลินทรีย์ก่อโรคที่มารดามีการสร้างภูมิคุ้มกันแล้ว และมีสารอาหาร กาแลคโตโอลิโกแซคคาไรด์ (galacto-oligosaccharide) ซึ่งเป็นสารอาหารที่จุลินทรีย์ที่เป็นประโยชน์ต่อร่างกายมนุษย์สามารถย่อยและนำไปใช้ได้รวมอยู่ด้วย ทำให้ในทางเดินอาหารและทางเดินหายใจของทารกมีจุลินทรีย์ที่เป็นประโยชน์อาศัยอยู่มาก ซึ่งการมีจุลินทรีย์อาศัยในลักษณะนี้ ทำให้ระบบคุ้มกันที่กำลังมีการพัฒนา เกิดการเรียนรู้ที่จะไม่เกิดการต่อต้านต่อจุลินทรีย์และสารต่าง ๆ ที่จุลินทรีย์สร้างขึ้นซึ่งเรียกว่ากระบวนการ immune tolerance ซึ่งทำให้เด็กทารกไม่เกิดปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันที่ไวเกินไป และเมื่อทารกเข้าสู่วัยเด็กระยะแรก ซึ่งจะได้รับอาหารอื่น ๆ รวมถึงได้สัมผัสกับสารต่าง ๆ ในสิ่งแวดล้อมต่าง ๆ มากขึ้น อาหารที่ส่งเสริมให้เกิดความหลากหลายของจุลินทรีย์ในร่างกาย ได้แก่ ผักผลไม้สด และใยอาหารประเภทต่าง ๆ ก็จะยิ่งทำให้เกิดการเรียนรู้ของระบบภูมิคุ้มกันที่กว้างขวางยิ่งขึ้น ทำให้เด็กมีระบบภูมิคุ้มกันที่จำเพาะและไม่ไวต่อสิ่งกระตุ้นตุ้นต่าง ๆ ที่มีอยู่ในธรรมชาติมากเกิน เด็กทารกที่ไม่ได้ผ่านกระบวนการคลอดผ่านช่องคลอด ได้รับน้ำนมมารดาเป็นเวลาสั้นเกินไปหรือได้รับนมที่ผ่านกระบวนการแปรรูปหรือสังเคราะห์ รวมถึงเด็กเล็กที่ไม่ได้รับโอกาสในการสัมผัสกับสิ่งแวดล้อมอย่างเพียงพอ เช่น การเล่นกับเพื่อน การเล่นกับสัตว์เลี้ยง หรือได้สัมผัสกับป่าเขา ทุ่งหญ้าและสิ่งแวดล้อมตามธรรมชาติ จึงมีแนวโน้มจะเกิดปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันขึ้นเมื่อสัมผัสกับสารในธรรมชาติ และเกิดอาการภูมิแพ้จากภูมิคุ้มกันที่ไวเกินในช่วงอายุ 4-6 ปีเป็นต้นไป ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่เด็กจะมีโอกาสได้สัมผัสกับสิ่งแวดล้อมมากขึ้นและภูมิกันได้รับการพัฒนาเต็มที่ไปแล้ว ด้วยเหตุนี้ น้ำนมมารดาในระยะแรกเกิดจนถึงช่วง 1-2 ปีแรก และอาหารที่มีความหลากหลายและที่มีมาจากแหล่งธรรมชาติ จึงเป็นปัจจัยสำคัญมากต่อความเสี่ยงที่จะเกิดโรคภูมิแพ้และโรคหืด
2. ผลกระทบต่อต่อการดำเนินโรคและความรุนแรงของโรค ภาวะขาดสารอาหารบางชนิดที่สำคัญต่อโครงสร้างและการทำงานของระบบทางเดินหายใจเช่น วิตามิน เอ ซึ่งเป็นสารอาหารที่มีความสำคัญต่อกระบวนการสร้างเซลล์ของเยื่อบุผิวทางเดินหายใจ และการเจริญพัฒนาของเซลล์เม็ดเลือดขาวในเนื้อปอดคือ alveolar macrophage หรือ type II pneumocyte วิตามิน ดี ซึ่งเป็นสารอาหารที่สำคัญในการสร้างเม็ดเลือดขาวกลุ่ม monocyte และ T-helper lymphocyte มีผลกระทบต่อการดำเนินโรคและความรุนแรงของโรคหืด โดยมีข้อมูลการศึกษาพบว่าผู้ป่วยโรคทางเดินหายใจที่ได้รับวิตามินเอ และวิตามิน ดี ที่น้้อยเกินไป มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคที่เกิดจากการติดเชื้อในทางเดินหายใจโดยเฉพาะเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ (influenza virus) ที่มากขึ้นและรุนแรงขึ้น และผู้ที่มีระดับวิตามิน เอ ในปอดต่ำ มีแนวโน้มต่อการเกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังชนิดถุงลมโป่งพองในระยะยาวได้มากขึ้น ในแง่ของการควบคุมอาการของโรคหืด ข้อมูลการศึกษาต่าง ๆ หลายการศึกษาที่ผ่านมาบ่งชี้ว่า ผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ มีแนวโน้มการควบคุมอาการของโรคหืดหรือ asthma control ที่ดีกว่าเมื่อได้รับการดูแลด้านโภชนาการโดยเน้นให้รับประทานอาหารที่ประกอบด้วยผักและผลไม้สดที่มีความหลากหลาย ซึ่งอาจอธิบายได้จากการที่พืชชนิดต่าง ๆ ในธรรมชาติ มีความสามารถในการสร้างสารชนิดต่าง ๆ ขึ้นไว้เพื่อปกป้องตนเองจากภัยชนิดต่าง ๆ ในธรรมชาติ ไม่ว่าจะเป็นสารเคมีต่าง ๆ ที่เป็นพิษต่อพืชทีั้งในน้ำ ดิน และอากาศ การบุกรุกของจุลินทรีย์ ไปจนถึงการถูกจับกินโดยสัตว์ชนิดต่าง ๆ ดังจะเห็นได้จากการที่พืชบางชนิดมีหนามแหลม มีสารทำให้เกิดอาการคันหรือระคายเคืองอย่างรุนแรง หรือแม้แต่สามารถสร้างสารที่ทำให้เกิดพิษต่อร่างกายของสัตว์ที่มากิน ซึ่งทำให้สัตว์เกิดการเรียนรู้ที่จะไม่กินหรือไม่เข้าใกล้พืชนั้น และเมื่อพืชเจริญเติบโตจึงจุดที่สามารถขยายพันธุ์ได้ ผลไม้ซึ่งมีเมล็ดพันธุ์บรรจุอยู่ จึงถูกสร้างขึ้นโดยมีส่วนประกอบของสารชนิดต่าง ๆ ที่เป็นประโยชน์ทั้งในแง่ของการเป็นสารอาหารให้แก่เมล็ด และการเป็นตัวช่วยป้องกันอันตรายที่จะเกิดกับเมล็ดเอาไว้ด้วยกัน สารเหล่านี้ได้แก่สารในกลุ่ม polyphenols ซึ่งมีบทบาทหลักในการเป็นสารต้านอนุมูลอิสระ (antioxidants) ซึ่งช่วยปกป้องไม่ให้เกิดการทำลายส่วนของไขมันซึ่งเป็นส่วนประกอบของเยื่อหุ้มเซลล์และไขมันซึ่งเป็นแหล่งพลังงานหลักที่สำคัญของเมล็ด รวมถึงสารต้านการเจริญเติบโตของเชื้อจุลชีพบางชนิด การได้รับประทานผักและผลไม้ จึงเป็นการรับเอาสารที่ช่วยป้องกันอันตรายจากสิ่งแวดล้อมชนิดต่าง ๆ และการคัดเลือกจุลินทรีย์ตามธรรมชาติ เข้ามาไว้ในร่างกาย ซึ่งหากมีการรับประทานชนิดของผักผลไม้ที่หลากหลาย จะทำให้ร่างกายได้รับปัจจัยที่ช่วยปกป้องร่างกายจากธรรมชาติแหล่งต่าง ๆ และการเพิ่มความหลากหลายของจุลินทรีย์ที่สามารถอาศัยอยู่ในร่างกายได้ที่มากขึ้น ซึ่งช่วยให้เกิดความสามารถในการทนต่อการสัมผัสกับสารที่แปลกใหม่ได้ดีขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป ซึ่งเป็นลักษณะเด๊ยวกันกับแนวคิดของการรักษาโรคภูมิแพ้ที่ใช้กันอยู่ในปัจจุบันคือ sublingual immunotherapy
3. ผลกระทบทางอ้อมจากอาหารและโภชนาการที่มีผลต่อการดำเนินโรคหืด ในขณะที่อาหารจากธรรมชาติโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่มาจากพืชผักและผลไม้สด มีส่วนช่วยในการลดโอกาสการเกิดโรคและการดำเนินโรคหืดได้ดี มีหลักฐานพบว่าอาหารหลายชนิดโดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารที่ผ่านการแปรรูปหลายขั้น (ultraprocessed food) เป็นปัจจัยหนึ่งสำคัญต่อการเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคและการดำเนินโรคหืด ซึ่งอาจอธิบายได้จากการที่กระบวนการแปรรูปอาหารนั้น เป็นการคัดแยกหรือกำจัดเอาสารชนิดต่าง ๆ ที่จะทำให้เสียรสหรือกลิ่นออก เพื่อให้สามารถอยู่ในสภาพที่สามารถเก็บรักษาไว้ได้นานขึ้น (longer shelf life) หรือการปอกกระเทาะเปลือกหรือขัดสีเพื่อให้รับประทานได้ง่าย น่ารับประทาน เป็นต้น ซึ่งทำให้พืชหรือผลไม้สูญเสียสารต่าง ที่สำคัญออกไป รวมถึงกรรมวิธีการผลิตที่ใช้ความร้อนหลายขั้นตอนซึ่งทำให้เกิดไขมันทรานส์ (trans fat) มากขึ้น เป็นต้น การได้รับอาหารที่ผ่านการแปรรูปหลายขั้น จึงมักจะเป็นการได้รับอาหารที่มีพลังงานสูงแต่ไม่มีสารอาหารอื่นที่เป็นประโยชน์ ซึ่งนอกจากจะทำให้เสี่ยงต่อการได้รับพลังงานมากเกินความต้องการจนเกิดโรคอ้วนในระยะยาวแล้ว ยังมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงลักษณะความหลากหลายของเชื้อจุลินทรีย์ในร่างกายอีกด้วย ซึ่งในปัจจุบันมีหลักฐานที่ชัดเจนแล้วว่าโรคอ้วนนั้นเป็นปัจจัยที่สำคัญปัจจัยหนึ่งที่ทำให้โรคหืดควบคุมได้ยาก และเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดการอักเสบในร่างกายและในหลอดลมของผู้ป่วยโรคหืดเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับผู้ป่วยทีี่ไม่เป็นโรคอ้วน ดังนั้นการหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่ผ่านการแปรรูปหลายขึ้น และอาหารที่มีพลังงานสูงแต่สารอาหารที่มีในผักผลไม้ จึงเป็นหนทางหนึ่งที่ช่วยลดความรุนแรง หรือแม้แต่ช่วยทำให้การควบคุมโรคหืดดีขึ้นได้

ปัจจัยและกลไกทั้ง 3 ลักษณะดังกล่าวข้างต้นนี้ จึงเป็นเหตุผลสำคัญที่บ่งชี้ว่า การเลือกวิธีการดำเนินชีวิตเล็ก ๆ น้อย ๆ ในแต่ละวันของชีวิตนับตั้งแต่ในระยะแรกเกิด วัยเด็ก ไปจนถึงวัยผู้ใหญ่ ล้วนแล้วแต่มีผลต่อการเกิดและการดำเนินโรคหืด ดังนั้นการใส่ใจกับอาหารและโภชนาการในทุก ๆ วันจึงเป็นสิ่งสำคัญที่จะช่วยให้บุคคลปลอดภัยจากการเกิดโรคหืดและการเป็นโรคที่มีอาการรุนแรง และสำหรับในผู้ที่ป่วยเป็นโรค อาจเป็นไปได้ที่จะสามารถหายขาดจากโรคหืดได้ในอนาคต

การทำกิจกรรมทางกายและการออกกำลังกายกับโรคหืด
การมีกิจกรรมทางกายนับเป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่สำคัญมากสำหรับผู้ป่วยโรคหืด เนื่องจากมีหลักฐานการศึกษาทางด้านพยาธิสรีรวิทยา หรือการเปลี่ยนแปลงของร่างกายเมื่อเกิดโรคที่พบว่า การทำกิจกรรมทางกายต่าง ๆ ลดลง ส่งผลกระทบต่อสุขภาพและการดำเนินโรคหืดอย่างชัดเจน โดยการทำกิจกรรมที่มีการเคลื่อนไหวใช้กล้ามเนื้อต่าง ๆ น้อยลง ทำให้กล้ามเนื้อเกิดภาวะขาดการฝักฝน (detraining) มีมวลและกำลังจากการหดเกร็งของกล้ามเนื้อน้อยลง ซึ่งส่งผลทำให้อัตราการใช้พลังงานของร่างกายในแต่ละวันลดลง ดังนั้นแม้จะไม่ได้รับประทานอาหารในปริมาณที่มากขึ้นจากเดิม ก็ยังมีผลทำให้มีพลังงานส่วนเกินที่จะสามารถเปลี่ยนไปเก็บเอาไว้ในร่างกายในรูปไขมันที่มากขึ้น ผู้ที่ไม่ได้ออกกำลังกายหรือทำกิจกรรมทางกายที่เพียงพอ จึงมีแนวโน้มจะมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นได้ง่าย และหากมีปัจจัยเรื่องการรับประทานอาหารที่มีพลังงานสูงหรืออาหารแปรรูปหลายขึ้นร่วมอีก ก็จะยังทำให้ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคอ้วนเป็นมากขึ้น ผู้ป่วยที่เป็นโรคหืดที่ยังไม่สามารถควบคุมอาการของโรคได้ดี มีแนวโน้มจะหลีกเลี่ยงการทำกิจกรรมทางกายต่าง ๆ นอกบ้านเพื่อลดโอกาสที่จะสัมผัสกับปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดอาการ หรือมีกิจกรรมทางกายต่างๆ น้อยลงจากการหายใจเหนื่อยขณะออกแรง ผู้ป่วยโรคหืดจึงเป็นกลุ่มสำคัญที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคอ้วน

โรคอ้วนส่งผลกระทบต่อความสามารถในการออกกำลังกายและการดำเนินโรคหืดที่สำคัญหลายด้าน ได้แก่ การมีมวลร่างกายที่อยู่รอบทรวงอกเพิ่มขึ้น ร่วมกับการมีไขมันในช่องท้องและขนาดช่องท้องที่ใหญ่ขึ้น ทำให้ปอดขยายในช่วงหายใจเข้าทำได้จำกัด ปริมาตรอากาศที่เข้าสู่ร่างกายจึงถูกจำกัดตามไปด้วย ยิ่งไปกว่านั้น การมีปริมาตรปอดที่เล็กลง ยังทำให้หลอดลมต่าง ๆ ที่อยู่ในปอดมีขนาดเล็กลงและมีแรงต้านการไหลของอากาศผ่านหลอดลมเพิ่มขึ้น ผู้ป่วยโรคอ้วนจึงมักมีข้อจำกัดของการเพิ่มการไหลเวียนอากาศผ่านปอดได้มากแม้ในช่วงเวลาที่จำเป็นต้องหายใจเพื่อรับออกซิเจนหรือระบายอากาศออกจากปอดมากขึ้น บางรายได้รับผลกระทบรุนแรงถึงระดับที่ร่างกายไม่สามารถระบายก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ออกไปจากร่างกายได้เพียงพอ เกิดโรคแทรกซ้อนอื่น ๆ ตามมา นอกจากนี้การมีเนื้อเยื่อไขมันซึ่งประกอบไปด้วยเซลล์ไขมันเพิ่มขึ้นมาก ทำให้เริ่มมีเซลล์ไขมันเข้าไปแทรกอยู่ในส่วนต่างๆ ของร่างกายมีการสร้างและปลดปล่อยสารชนิดต่าง ๆ ออกมาซึ่งบางชนิดออกฤทธิ์กระตุ้นการอักเสบ สารเหล่านี้สามารถกระตุ้นให้เซลล์ในกระบวนการอักเสบที่อยู่ในหลอดลมของผู้ป่วยโรคหืดมีการทำงานมากขึ้น มีความรุนแรงของการอักเสบมากชึ้นจนทำให้การควบคุมอาการของโรคหืดแย่ลงหรือในบางรายเกิดการกำเริบเฉียบพลันได้ง่ายขึ้นด้วย

ด้วยเหตุนี้การมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลกคือ การออกแรงทำกิจกรรมหรือการออกกำลังกายในระดับที่หนักปานกลาง (moderate intensity เปรียบเทียบอย่างง่ายคือ กิจกรรมที่ขณะที่ทำอยู่ต้องเพิ่มการหายใจมากขึ้นจนถึงระดับที่ไม่สามารถพูดเป็นประโยคยาว หรือร้องเพลงไปด้วยได้) และใช้เวลาทำกิจกรรมในรอบสัปดาห์รวมกันไม่น้อยกว่า 150 นาที หากเป็นการทำกิจกรรมทางกายในระดับหนัก (high intensity) รวมกันต่อสัปดาห์ไม่น้อยกว่า 75 นาที จึงมีส่วนช่วยในการรักษาสุขภาวะของร่างกาย ลดความเสี่ยงที่จะเกิดโรคอ้วนรวมถึงโรคแทรกซ้อนอื่่น ๆ ยิ่งไปกว่านั้น มีข้อมูลการศึกษาที่พบว่า การฝึกออกกำลังกายในระดับที่มากขึ้นไปอีก คือ การออกกำลังกายระดับความหนักปานกลางและระดับหนักได้มากกว่า 300 และ 150 นาทีต่อวัน ยิ่งมีส่วนช่วยทำให้สุขภาพร่างกายแข็งแรงขึ้นกว่าเดิมได้อีกด้วย ซึ่งในส่วนนี้ผู้ป่วยโรคหืด ก็จะได้รับผลดีด้วยเช่นกัน โดยมีหลักฐานที่พบว่าผู้ป่วยโรคหืดที่เริ่มคุมอาการของโรคได้และเริ่มต้นการฝึกออกกำลังกายอย่างเพียงพอ มีระดับความไวต่อสิ่งกระตุ้นต่าง ๆ ลดลงรวมถึงในผู้ป่วยที่มีอาการหอบหรือหลอดลมหดเกร็งเมื่อออกกำลังกาย (exercise induced bronchoconstriction / asthma) ก็จะมีอาการดังกล่าวลดลงได้อย่างชัดเจนด้วย